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美国PACE养老模式:白天让人服务,晚上好好回家

发布时间:2020/3/27



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编按:老后有需求该去住机构,还是在宅养老?想在家,怕没人力照顾;在机构,又怕感觉悲凉。发源自美国旧金山中国城的PACE模式,全名为「长者护理全包计画」,是国内讨论长照时整合式日照模式的参考标的,深具启发。

旧金山的中国城是美国最大最早的中国城,第一批中国移民在1848年首次踏上这块土地。19世纪到20世纪的淘金潮也曾带来大量的中国移民,主要是住在中国沿海地区的男性,他们只身来新大陆讨生活,把钱寄回家后盖起一栋栋独特的「碉楼」,现已被联合国列为世界文化遗产,大陆旅美作家张翎的小说《金山》就是以这群人为背景所写的大时代故事。

到中国城的主要标志花园角公园走一圈,可以看到很多年长的男性围在一起下棋,或坐在公园座椅上晒太阳、读着华文报纸,时间和空间在这里是静止的,让人觉得好像瞬间回到60年代的亚洲。
没想到这群人独特的生活方式和文化背景,竟造就出一个独一无二的照顾服务模式,最终影响了全美国,甚至全世界。这就是本文要介绍的PACE长者全包式服务。

中国城长者日间照护中心
翻转美国养老观念


PACE英文全名为「Program of All-inclusive Care for the Elderly」,中文译为「长者护理全包计画」。服务模式最早于1970年代由「安乐居」(OnLok)所独创。
安乐居原来是旧金山中国城里的一间长者日间照护中心,由瑞士裔社工安萨克女士(Marie-Louise Ansak)和华裔牙医纪威廉(William Gee)共同发起。设立的构想是因为他们注意到社区里有很多身体日渐残弱的华裔独居老人,因为语言、文化、饮食等种种隔阂,无法适应美国一般的安养服务,因此一群华裔医师和社区人士就决定发起一个计画,希望成立一所提供全华语服务的安养机构。
然而在筹建过程中,他们却发现:住在中国城里的华裔长者对这份心意并不领情。
这些长者有的贫病交迫,住在狭小空间里;有的想吃中国菜,想和朋友在广场上用自己熟悉的方言聚会聊天;有的身体日渐羸弱,生活上确实有需要帮忙的地方。但有着美丽宏伟大厅、盖得漂漂亮亮的西式养护中心却一点也不吸引他们,这些人死活不愿意住进安养中心,说就算盖好了也不打算搬进去,他们无论如何都希望住在自己家中,直到最终。
这和当时美国流行的养老观念是完全背道而驰的,1970 年代的美国流行集合式养老,许多人从中年开始就不断为老年生活「搬家」:退休后先搬进独立生活的退休社区,随着身体机能逐渐退化或照顾需求不断增加,再搬到提供不同程度照顾的居所。

先从辅助式照顾(assisted living)开始,这里是提供基本照顾服务的安养中心,例如他们会提醒你什么时间吃药、什么时间去看医生……等,但本身并不配备专业医护人员或设施;程度严重了,再搬进有专业护理人员,号称提供24小时照顾的养护中心。发展到后来,逐渐走向把不同照顾单位放在同一个园区里,这样就算搬家,也不用搬太远,这也就是美国人所谓的CCRC(Continuous Care Retirement Communities,连续性照顾退休社区)的由来。
然而不管是住在提供辅助式照顾的安养中心还是有24小时专业看护的养护中心,都是集合式的养老方式,基本上是以提供照顾者,也就是机构营运者的方便,作为建设和运作的核心。所以住的单位大小各异,从单人房到4人房都有;每天的活动就是照表操课,几点起床、几点吃饭、几点熄灯等,都订得严实,目的在方便而有效率地管理,说得好听一点像是学生宿舍,难听一点就像监牢。
反正,这样的养老模式完全不受中国城华裔长者的青睐,所以最后这所安养机构并没有建成。但在不断和社区讨论的过程中,大家却逐渐找出一个新的服务模式和精神—— 以英国的日间医院(Day Hospital )为典范,透过连结把各种医疗服务和社会支持,带给需要的人。

白天接受医疗与照护服务
晚上返家过生活


英国从1950年代开始发展所谓的「日间医院」,全名为「长者日间医院」(Geriatric day hospital),因为它的设置主要是用来照顾需要复健但不需急性照护的老人,提供他们一个短期的居所,或是让长者白天来这里接受医疗或复健服务,晚上则回到家中过夜,不住在医院里。
这样的做法,是希望让他们在急性医疗需求解决后,有缓冲可以慢慢适应回家后的生活。
举例来说,刚中风的病人在生命征象稳定后,因为大脑损伤所导致的功能丧失,心理和生活都受到严重影响,病人和家属需要时间学习与准备,重新建立新的生活方式,这时如果有「中期照护」,病人和家属的压力就不会这么大,「日间医院」就是中期照护的一种。
与其盖一间让人可以住进去的安养中心,安乐居则是借用了英国日间医院的概念,盖了PACE 中心,中心把长者的医疗照护需求和社会照顾需求整合在一处,有诊所,也有用来提供各式活动的日照中心,还有复健室、沐浴间、共餐厨房、接送车辆等,当然还包括医师和社工等工作人员的办公室。
中心让长者可以白天到一个地方就能得到各式各样的医疗和照护服务,晚上又可回到自己家中,这样就可以达成既让他们得到专业照护,但又可以让他们住在家里,两全其美的目的。

这个做法在当时是创举,因此安萨克等人拟了一个试行计画和联邦老人健保局谈,他们认为:透过这个新的概念,他们可以有效地降低老人的医疗费用,无形中等于是帮联邦的老人保险省钱,希望以此增加政府提供经费的诱因。
安乐居建议联邦政府和州政府把原本要拨来照顾这些老人的经费,直接拨给他们,由他们统筹负责。为了争取联邦的认同,安乐居还打了折扣,例如本来一个人的照顾预算是5万美元,交由安乐居负责的话自动少1成,也就是一个人4万5,000美元。安乐居的任务就是好好地照顾这些长辈,避免让他们需要紧急送医或住进安养机构,因为这2项花费通常是最高的,所以安乐居特别着重在预防照顾,并善用经费来进行最有效率的长者健康管理。
安乐居据此创设的PACE服务模式,其中心思想相信:对有长期照护需要的长者和其家属来说,令长者感到幸福,同时也较好的照护方法是,尽可能让长者住在自己熟悉的环境和社区中持续地接受服务。
因此PACE 的核心概念就是让长者在他们的家中接受所需的个人护理,并有专车接送往返PACE 中心接受基本医疗照顾、复健、社交和康乐活动以及其他成人日间照顾服务。
他们深知体弱长者、家属及其他照顾人员要面对许多问题,包括前往约诊的交通、药物管理、与不同的专科医师协调医疗护理、缺少社交互动,以及独居等。因此于透过PACE的社区型整合照顾计画,可以有效结合医疗照顾和社会照顾以解决体弱长者所面临的许多问题。
接下来我们从易婆婆的故事,来看看这个模式到底如何运作。

安乐居PACE中心
让长者在宅老化、儿女减轻负担


上午8点不到,住在旧金山的易婆婆就把自己打理好,准备等着车子来接她出门。她坐在门口翘首盼望安乐居派来的接送车,来载着她去离住家约10分钟车程的PACE 中心。

易婆婆的家位在旧金山典型的住宅区里,街道狭小又有上下坡,房子前面还有许多阶梯。她看到司机荷西先把车停在巷口,再走进来接她,荷西一边搀扶易婆婆走下无障碍坡道和街道,一边和她闲聊。

易婆婆一个星期去中心3次,虽然也会遇到别的司机,但几乎每次都是荷西来接,所以易婆婆对他感觉很熟悉,也很放心。而易婆婆的精神和身体情况,荷西和其他司机也会是第一个看到的人,遇到有什么不寻常的状况,他们可以在第一时间照会中心其他的工作人员。
车一到中心,马上有工作人员热情地迎接易婆婆下车,她也忙着和其他参与者打招呼,中心的长者来自四面八方、不同的文化背景,其中有几位也会说中文。接下来她可以自由决定是否参加中心准备的各项活动,还是和其他老朋友们聊天,也可以选择一个人静静地读中文报纸。

刚好有些个人杂务需要请中心的人员帮忙,她赶紧把文书拿出来,主要是最近她收到银行寄来的一些法律文件,但她实在是看不太懂,所以希望中心的主任帮忙她看看要如何处理。易婆婆中午在中心用餐后,下午有工作人员帮她沐浴更衣,大约4点,荷西又开车把她送回家。
85岁独居的她,原本自己过着简单又有规律的生活,但有一天不慎在家中浴室摔倒,导致髋关节骨折。住在东岸的女儿赶来照顾和陪伴,从手术后到复健所有事情都得张罗,但住在东岸的女儿也有自己的家庭要照顾,无法长期住下来,因此她对术后坐着轮椅的妈妈很不放心。
其实就算不是因为妈妈出了意外需要帮忙,女儿对于年纪愈来愈大却独居的妈妈一直不太放心,这次意外在家中跌倒,更是让她吓出一身冷汗。然而,已经在旧金山湾区住了一辈子、十分独立的妈妈,说什么也不愿意搬到东岸与她同住;而就算现在受了伤,生活中有诸多不便,她也坚决不愿意搬进24小时有人照看的养护机构中,因为想要维持自己生活的独立和自由。
原本易婆婆的女儿想先找个可以短期居住的养护中心(skilled nursing facility)让妈妈住一阵子再说,结果在查访能够帮助妈妈的社区资源时,意外发现原来在妈妈所住的地区,有由安乐居经营的PACE中心,他们提供的长者全包式服务,目的就是要支持像易婆婆这样的长者可以在家安老,一方面让他们继续住在家中,一方面又可以得到需要的照顾和建立社交网络。
易婆婆回忆说,刚参加时她还坐着轮椅,所以每天到中心后的第一件事就是到所属的复健室,由治疗师和工作人员陪她进行复健,靠自己的毅力和工作人员的用心陪伴,她一步步从离开轮椅改用助行器,到现在只要靠一根拐杖就可以自己到处走路了!在中心除了午餐,也有沐浴服务,如果需要,他们也会准备晚餐让她带回家吃,最重要的是有专人专车接送,所以她很放心,再加上在中心也认识了不少朋友,每星期都很期待一周3天到中心的行程。
女儿则非常感谢能找到PACE这样的长者服务,「妈妈想持续住在家里,我则希望能够找到可靠的服务来照顾妈妈,安乐居的PACE服务完全满足了我们双方的需求!」让易婆婆和女儿都称赞的PACE服务到底有什么特别的地方呢?我们接下来就透过3个特色来了解。


美国PACE 
长者照顾全包式服务3大特色



根据美国PACE协会(National PACE Association)的介绍,能够获准参与PACE计画的长者需要符合以下条件:55 岁以上、住在PACE 服务的区域里,而且是体弱长者,通常具有多重疾病(慢性病等),日常生活需要协助(例如:饮食、沐浴、穿衣等),平均每周3 天定期到PACE 中心。

约有一半(49%)的PACE参与者为失智症者。尽管他们需要相当高的照护需求,90%的PACE参与者仍能持续住在家中或熟悉的社区里,而不是被迫搬到方便照顾的护理之家等养护机构中。

PACE中心是一个多功能的空间,它通常包含几类照顾体弱长者最重要的功能。一个是综合型诊所,除了一般的看诊间,也会设置眼科和牙科的看诊间,多是预防性的检查居多,毕竟PACE的特色就是透过预防性的照顾减少让长辈上急诊室或住进安养中心的机会,因此预防胜于治疗,在这里绝不是口号而已。


然后会有一个复健室,毕竟大部分的长者会开始需要PACE服务,就是像易婆婆这样因为身体情况改变,而需要照顾,但要让他们回到独立自主的生活,结合复能的复健十分重要。

中心也一定会包含一个多功能的活动中心,由老师带领长辈进行各种文康活动;有一个厨房,但不一定是在现场自己煮,而是从中央厨房送过来,但在这里进行分装等;其他还包含小型的活动空间、会议室、工作人员的办公室等。而且一定都会配备接送车辆,车辆外写着中文、越南文、日文、西班牙文等多国语言,也显示了他们服务社区和对象的多元。

PACE的服务特色可归纳为以下3大点:


特色1 》加强前期预防, 减少住院比例及护理之家入住率
在安乐居所经营的PACE计画中,他们非常强调绝对不称呼参与者为「个案」(case ),更不会用代号或个案号码等来称呼参与计画的人。他们要求工作人员记得每个参与者的姓名和喜好,计画不是从他们来到中心才开始,而是从司机上门接他的那一刻就开始,司机要能叫得出长者的名字,和善地和他打招呼进行问候,也借此看看长者有没有什么异常的地方。
交通接送服务是整个PACE运作不可或缺的一环,因为司机是接触到这些长者的第一线,可以进行当天第一手的观察,如果有任何异样可以即时回报。除了接送个案往返住家及PACE中心之外,也提供参加者到各个场所的接送,有效地减轻家属照护者的负担。
PACE中心内的综合型诊所,除了有家庭医师和护理师固定驻诊之外,还有牙科、眼科诊所,提供专科医师听力、视力及足部诊疗等医疗服务;其他医疗服务还包括处方用药、检验、放射检查、医疗辅具、门诊手术、急诊及就医交通服务等。希望透过定期检查、持续关注和更多前期预防,来维持这些体弱长者的身体健康,尽可能不要发生突发或必须紧急送医急救的状况。


特色2 》提供个人化的跨专业整合服务,维持长辈生活自理的能力

PACE中心除了诊所,另一个最大的场地就是台湾称为「日间照顾中心」的日间托老所,在这里会进行包括体适能、健康促进和有益身心的各项康乐活动。活动并不是按表操课,长者也不是被迫一定要参加,例如有些人可能会在大家做运动时,在旁边看书报,但工作人员通常会透过设计多元且有趣的活动来鼓励长者积极参与。

中心另一个重要设施是复健室,如果要让这些体弱长者可以持续住在家里,维持他们身体的行动力以求生活可以自理非常重要,因此这里也有专业物理治疗师和职能治疗师介入协助他们进行复健。中心还和不同专业人员建立合作关系,例如:语言治疗、游戏治疗、营养咨询之外,也在适当的时候提供长辈个人生活协助、杂务处理、交通接送、餐食等服务。
由医疗人员和不同专业背景的跨专业照护团队会固定开会,持续整合并更新参与者的状况,透过交换讯息和即时讨论,拟定或修改照护计画,以求更适切地提供个人化的照护服务。根据协会所进行的研究也显示:参与PACE 计画的长者在团队的照护下,确实减少住院比例及护理之家的入住率;参与者也自觉健康和身体功能愈来愈好。


特色3 》论人计酬制(Capitation )达到医疗和照护资源有效率使用

美国不像台湾有方便便宜的全民健保,医疗费用十分高昂,其中最庞大的就是长者需要入住养护机构的花费。PACE计画的目标就是尽可能透过预防性的措施,让这件事情不要发生,并透过「论人计酬」(Capitation)的方式支付服务提供者来控制经费。

也就是把每个长者从初级、急性及长期照护服务所需的花费,打包成一个费用交由服务提供者来统筹运用,费用中1/3来自联邦老年健康保险(Medicare),2/3来自州政府主导的贫民健康保险(Medicaid),长者没有用到的部分就是机构经营的收入,因此服务的提供者有更高的诱因将长者照顾好并留在社区中,避免长者必须入住长照机构或进入医院接受照护,甚至减少让临终前的长者接受侵入性救治等无效医疗。
美国的贫民健康保险自1979年开始将PACE模式列入给付项目;1997年美国联邦政府也将PACE纳入联邦老年健康保险的给付项目。截至2017年3月,全美已有122个PACE组织,涵盖31个州,运作多达230个PACE中心,照护超过4万名体弱长者。从2007年至2013年间,PACE 计画的参与者已成长超过1倍以上。
在各国都面临资源紧缩、照护花费大幅提升的情况下,像PACE这样透过论人计酬制有效地控制营运经费并提供更好照顾的模式,的确有吸引人的地方,尤其是对服务提供单位而言。
以往PACE模式在美国只限非营利组织来营运,而且只提供给符合资格的中低收入长者;但自2016年起,美国开放让营利组织也可以经营PACE模式,吸引了不少投资者的兴趣,在创投云集的矽谷,也有几家以提供PACE服务模式为号召而成立的新创公司,并得到资金的挹注。
例如位于门罗公园的WelbeHealth 就在2018年6月宣布他们取得了1千500万美元的B轮投资,将用来筹建设在旧金山东湾史塔顿(Stockton)的PACE中心。这个新创团队由多位医生和投资人共同组成,他们相信PACE的社区型整合服务模式不但符合当代的需求,而且在科技创新下,例如远距医疗、大数据分析、人工智慧、陪伴机器人等新科技的出现和导入,都可以让这个服务不但更有效率也更有温度。
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